·科學在一定程度上是自由發揮的產物。本質上說，科研要靠個人的想象力、創造力，靠合理的管理體制，及促進良性競爭的社會環境。

做科學研究，應該是超越功利取向和目標的。作為科學家，一定要做自己喜歡做的事情，這樣累一點、苦一點、時間長一點、付出多一點，才不會有計較。至于最終會產生一個什么結果，文章發到什么級別的雜志，都是順理成章的事情。

這就是我的科學觀，或者說是我做科研的哲學觀。科研的失敗是常見的事，做自己有熱情的事情，即使失敗了，你也不會太氣餒，再重新來過或者重新找一個方向。

我一開始的專業是流行病學，屬于公共衛生領域。但我一直把流行病學視為方法學，有點像統計學，算是介于臨床醫學和統計學之間的一個學科。這對我后來的研究起到非常直接的作用，我用它作為研究工具，來回答我們所面臨的臨床問題，尤其是婦產科方面的問題。

當年在上海醫科大學，就是現在的復旦大學上海醫學院，畢業的時候我想要做分子、細胞這些實驗室的東西，后來一個偶然的機會，轉換了一個新領域。我記得那天去實驗室找老師，說我要做畢業實習，有半年的時間，想到你的實驗室來。老師說他已經有其他學生了，婦幼衛生教研室好像還有實習名額，你可以到那邊去看看。

我想反正是畢業實習，將來做什么也不一定，就到婦幼衛生那邊去了。我記得我的指導老師是蔡文瑋教授，她在婦幼領域做得非常好。我在半年的時間里學了太多太多的東西，于是就一下子扎進去了。

畢業后我去了國婦嬰（中國福利會國際和平婦幼保健院），后來到美國去讀博士，讀的還是流行病學的博士，但一直是跟婦幼、尤其是婦產科緊密結合，用流行病學的工具來解答婦產科的臨床問題。后來所謂“張氏產程”或者“新產程”，就是臨床與方法學結合的產物。

這個故事是怎么來的呢？

我博士畢業之后，上世紀90年代，那個時候開始有無痛分娩，無痛分娩是很好的技術，解決了產婦生產的疼痛問題。但是也有一個副作用，有一部分產婦會有下肢麻木和無法屏氣的現象。另一方面，在90年代的美國，產婦的剖宮產率也在上升。臨床醫生把這兩個現象聯系起來，是不是無痛分娩導致剖宮產的增加？這成為一個需要研究的臨床問題。

于是，臨床醫生就想做隨機臨床試驗，但是這個蠻難做的，譬如說，當產婦來醫院的時候，因為一開始不是很痛，她可以接受隨機分配，但到非常痛的時候，她就更傾向于無痛分娩。這樣一來，隨機臨床試驗就很難做下去，結果也沒法比。

我就開始研究這個臨床問題。當時正好有一個機會，夏威夷是美國陸海空三軍的一個非常大的基地，那里有一個很大的軍隊醫院，每年大約有3000個孕婦分娩，醫院全都是軍隊里面的人，醫生是軍人，病人也是軍人或者軍屬。可能因為那里跟美國本土的距離比較遠有關，那時候美國本土無痛分娩率是在上升的，但那里不是，原來幾乎沒有無痛分娩。后來軍隊體系覺得無痛分娩那么好，一定要給戰士們用，于是就發了一個命令，在一年不到的時間空降了很多麻醉護士，使得想要無痛分娩的產婦全都能滿足，無痛分娩率一下子從1%不到直接上升到80%。這對于我們做研究的人來講，就是一個臨床試驗，我們叫自然試驗，可以進行前后比較。

這個研究主要是想搞清楚產婦無痛分娩對產程和剖宮產的影響，那是1998、99年之際，在夏威夷發現沒有直接的關系。但我們這個研究首先表明，無痛分娩不增加剖宮產率，它的確會延長一些產程，但是它不會影響剖宮產率。

同時我們也發現，當時的臨床產程情況與教科書上的那個“產程圖”也很不一樣。那個“產程圖”是1950年代Friedman給出的經典，Friedman是非常聰明的人，他發表了很多這方面的文章，也制訂了一些標準。他提出的產程要達到一定的速度，每小時一公分開口，達不到就要干預。就是這樣一個臨床指南，過去一直被視為經典。我們的研究覺得現在的產程跟他那時不一樣，他那個標準太高了，所以導致過度干預，過度干預的結果可能就是增加剖宮產率。

于是我們在2002年首先提出對原來那個產程圖的質疑，拿出我們自己的數據，在美國全國的產科會議上作了報告。因為Friedman的方法已用了50年，臨床醫生是按照指南來操作、管理、培訓的，所以我們的報告一下子就像炸彈一樣。緊接著就有人提出，現在的人群和50年前建立這個標準時候的人群不一樣，所以你也難以判斷那個就不對。但是我們又把Friedman那個時候用的數據拿出來重新做，結果還是支持我們的產程圖。

現在的產程比過去要長一點、慢一點，原因可能有三：第一是產兒偏大，應該與營養好有關；第二是產婦偏胖，也似與營養有關；第三是產婦年齡偏大。

原來Friedman做研究的時候，1950年代還沒有計算機，他是憑經驗，主要是根據他臨床上觀察到的一些現象，就畫了這個產程圖。我們說我們不知道這個產程圖應該是怎么樣，而是依靠數據用統計模型把大數據總結出來，相對來說更貼近現實。

這些研究，為我后來做全美19家醫院23萬人的研究奠定了重要的基礎。那個時候美國很多醫院的病歷已開始電子化，每個孕婦來分娩，她的病歷都在電子檔案里面，每一次做陰道檢查都有記錄。這為我們開展大數據的研究提供了很好的條件。于是我也申請了經費，把這19家醫院23萬產婦的病史整合起來。本來想想這個事情蠻簡單的，一年可做完，結果花了三年的時間。

這樣一個大規模研究主要想回答兩個問題：一是產程，現在的產程到底是怎么樣？二是為什么剖宮產率那么高？那個時候美國已經達到30%多了。

我們的研究產出了一系列的文章，大家都很努力，而且我們還有一個分享機制，數據共享，研究成果相互交流。當時我把所有數據都拷貝在光盤上，每個團隊都可以有一份。有了一個良好的共享機制，大家的參與度很高，參與單位覺得這些數據也是自己將來可以用的。后來，我們的數據也全部公開，不僅在美國，全球都可以去用。這個項目的結果于2010年發表，完全支持我們10年前的發現。

我們的研究引起了業界的關注，影響很大，之后美國婦產科協會、母胎醫學學會聯合開了一個專家會，看了數據和研究成果，開始改變過去遵循的那個指南。美國是2013年改變指南的，中國在2014年有了專家共識，也接受了新產程的理論。后來英國、澳大利亞、加拿大都跟上了。

我們顛覆了老的產程圖，建立了一個新的產程標準，這也是對病人和醫生負責，在產科管理上起到了積極的作用，這是最重要的收獲。

我于2011年回國，發現中國每年有那么多分娩，但是沒有自己的數據，很多相關的標準，如產程，都是國外教科書上面的數字。中國很多教科書都是翻譯過來的，因為中國沒有自己循證的數據。我們要做一個大的調查，看看中國分娩、產婦的并發癥等等到底是什么狀況。那些發達國家，尤其是西方，人種不一樣，產婦的并發癥、BMI（身體質量指數）、早產率等各方面都不一樣。中國到底是個什么情況，抱著這個出發點和目標，我們就做了一個類似的大規模調查。

2015-2016年在段濤教授（同濟大學附屬第一婦嬰保健院原院長）的支持下，我們做了有96家醫院參加的共7萬多例分娩的《全國分娩調查》研究，我也是想要看看中國的剖宮產率為什么那么高。當然我們知道一些原因，但是在技術層面，如果要降低剖宮產，那就一定要搞清楚什么地方可以降，這個降是安全的降，不影響母嬰安全的情況下什么地方是可以降的。

我們用模型對數據進行了擬合，看下來中國現在剖宮產率大概在40%。根據產婦的一般情況，我們算下來大概可以降到30%，也就是有10%的余地。這些余地也是有依據的，有些因為是產婦自己要求剖宮產，而醫學上是不需要的，有些可能醫院管理上太松了等等的情況也得考慮進去。我們提出中國的剖宮產率有10%下降余地的同時，也提出了剖宮產率“不能一刀切”的觀點，應該要考慮個體化，根據本地的或者本醫院產婦的特征，建立一個可供參考的剖宮產率。

從自然主義的觀點來看，剖宮產畢竟是一個手術，是一種介入的生產過程，對人體有可能帶來傷害。雖然現在剖宮產是很常規的介入方法，也很安全，但仍需要關注其帶來的影響。所以，我們有環境兒童健康重點實驗室，做一些關聯性的跟蹤性的研究。譬如說，我們通過跟蹤研究，發現剖宮產的小孩患過敏和哮喘癥的比例相對要高，還有小孩的肥胖。這些情況有明顯的表征，但尚沒有能夠說清楚具體什么原因。再譬如說，剖宮產本身因為沒有經過分娩這個過程，所以母乳的產生比較晚、比較少，有的甚至不能用母乳喂養嬰兒，這些情況對嬰兒都會有一定的影響。

我做這個研究，也和在美國時一樣，我要用科學的數據告訴人們，剖宮產率其實不需要那么高，有下降的余地。

我們的研究還發現，在有無痛分娩服務的醫院，剖宮產率比沒有提供無痛分娩的醫院要低。這是一項基于中國的研究，無痛分娩可以降低剖宮產，這個文章也發了。再譬如說，現在的二胎、三胎政策實施之后，人們的觀念也隨之改變，原來想反正就生一個，我就剖了，減少疼痛的過程。現在因為說不準，也許要二胎或者三胎，大家就比較謹慎了，產婦自己要求剖宮產降低了很多。這就是我回國之后做的一個全國分娩調查項目研究的發現，這個項目跟我在美國做的那個23萬人的研究有點相似。

總的來看，臨床實踐與科學研究是分不開的，原來我們很多臨床的實踐就是注重解決問題，往往不大注重其科學依據，按照老師教的做就是，缺乏可循證的醫學理論。婦產科這個領域，會有很多實踐，臨床上的問題主要通過實踐，但實踐需要去總結，需要花精力去研究和提升。

在這方面，科學研究也需要有正確的導向。譬如說在婦產科領域，基礎研究與臨床研究如何配置，就是一個科學研究的導向問題。我覺得，我們在這個導向上，真正的臨床研究做得還很少。

科研的環境也非常重要。科學在一定程度上是自由發揮的產物，需要科學工作者能夠自由發揮他的想象力。本質上說，科研要靠個人的想象力、創造力，靠合理的管理體制，及促進良性競爭的社會環境。這就需要全社會共同做出努力。

回望我走過的科研之路，還是回到我前面所說的，第一，能夠一直做自己喜歡做的事，我覺得自己是一個非常幸運的人，這是我自己的選擇，而且選對了。社會上有很多很多的人，可能是為了工作而工作，為了職業而職業，對于我來說，不管在美國還是在中國，雖然我也是工作，也是一份職業，但是我做了自己想做、喜歡做的事情，所以我真的抱有感恩之情。第二，我始終保持一種平靜的心態，我對我做的事情很感興趣，至于它的結果是什么，不是我最關注的。我的科學研究本身給了我很多的幸福感和滿足感。

（作者張軍，系上海交通大學王寬誠講席教授，現任上海交通大學公共衛生學院婦女兒童健康系主任，上海交通大學醫學院附屬新華醫院環境與兒童健康教育部和上海市重點實驗室研究員（前主任）。長期從事婦幼流行病學研究。曾任教于美國紐約西奈山醫學院。1997-2011年在美國國立衛生研究院（NIH）聘為研究員和資深研究員，兩次獲得NIH優秀獎。于2011年作為國家特聘專家全職回國。）

（原標題：我的科學觀｜張軍：心懷感恩，做超越功利目標的科學研究）